EMBOLIZZAZIONE: COSA E' E IN COSA CONSISTE

L'embolizzazione del fibroma uterino, per tutta la serie di inconvenienti e possibili complicanze legate alle terapie convenzionali, si sta progressivamente affermando dai primi anni 90' come valida e sicura alternativa terapeutica perché in grado di trattare efficacemente ed in modo permanente i fibromi mantenendo l'utero in sede. Negli Stati Uniti l'embolizzazione di fibroma è ormai la tecnica di scelta, prima ancora della stessa miomectomia.

Questa tecnica mini-invasiva (si effettua mediante un forellino in una arteria all'inguine dove si inserisce un tubicino di plastica di 1,5 mm che viene avanzato fino alla circolazione arteriosa dell'utero) è eseguita in anestesia locale o epidurale (secondo il caso specifico) e consente una significativa e permanente riduzione delle dimensioni del fibroma in più del 98% dei pazienti con conseguente definitiva scomparsa dei sintomi associati (dolore, sanguinamenti ecc).

ASSISTENZA PRE-OPERATORIA

Le pazienti vengono inizialmente visitate dal ginecologo (per una valutazione clinica e strumentale tesa a escludere altre patologie ed in caso di menometrorragie a stimarne l’entità: emocromo, sideremia, ferritinemia, pap-test, ecografia pelvica); successivamente dall’anestesista (per una valutazione preoperatoria) e dal radiologo interventista (per informare la paziente sulla tecnica). Alla paziente sarà sottoposta una nota informativa e le sarà chiesto di sottoscrivere un consenso informato. Dopo la discussione del caso clinico e l’accordo collegiale, la paziente sarà ricoverata il giorno prima dell’ intervento per l’effettuazione degli esami ematochimici (gruppo sanguigno, emocromo, tempo di Quick, PT, PTT, tempo di emorragia, CPK, ecc) e strumentali. La paziente resterà a digiuno dalla mezzanotte per recarsi in sala radiologicala la mattina seguente.

EMBOLIZZAZIONE:

CHE COSA E' PRECISAMENTE

Come tutte le procedure di radiologia interventistica (angioplastiche vascolari, drenaggi biliari, vertebroplastiche ecc) anche il trattamento di embolizzazione del fibroma uterino viene eseguito sotto guida fluoroscopica (metodica di imaging che sfrutta l'utilizzo continuo di un fascio di raggi x che attraversando il segmento corporeo in esame ne mostra dettagliatamente ed in tempo reale l'anatomia ed i movimenti). Specificatamente, il trattamento di embolizzazione consiste nel completo e permanente blocco dell'apporto ematico (o rifornimento sanguigno) dell'utero attraverso l'utilizzo di un tubicino di plastica (catetere) che il radiologo inserisce (previa anestesia locale) con una piccola puntura indolore (non viene eseguito alcun taglio con il bisturi) in un arteria localizzata all'inguine (arteria femorale). Il piccolissimo catetere di 1,5 mm (i cui movimenti sono costantemente monitorizzati attraverso uno schermo collegato all'apparecchio a raggi X) viene poi indirizzato dall’arteria femorale nell'arteria uterina destra e successivamente in quella di sinistra dove si provvede all'iniezione di particelle sferiche di piccolissime dimensioni (materiale embolizzante) che ne provocano l'immediata occlusione. Il fibroma, in assenza del normale apporto di sangue, va rapidamente incontro ad una riduzione nelle dimensioni mentre l'utero mantiene la sua normale funzionalità nel tempo.

L'intervento ha una durata che varia dai 20 ai 40 minuti, in relazione all'esperienza dell'operatore. E' infatti estremamente importante sottolineare che un tempo di scopia (esposizione ai raggi X) limitato (appena qualche minuto) non comporta alcun tipo di danno biologico per la paziente risultando in una dose radiogena sovrapponibile ad un normale esame diagnostico dell'addome (RX diretta addome). Il rischio di un'infezione locale o generalizzata legato all' esecuzione della procedura ed il rischio di trasfusioni ematiche post intervento sono praticamente nulli. Dopo la procedura il paziente rimane ricoverato per due giorni per il trattamento del dolore post operatorio che sebbene può essere presente per circa 24-48 ore è generalmente ben controllato dai farmaci. Può presentarsi nei giorni successivi un leggero senso di affaticamento e un lieve aumento della temperatura corporea.

In qualche caso possono verificarsi anche dei lievi sanguinamenti che tendono comunque a scomparire nei mesi successivi. Quando i fibromi hanno un diametro di 10-18 cm é possibile osservare una sintomatologia ritardata in 3°-5° giornata, caratterizzata da dolore pelvico-addominale associato a reazione peritoneale, nausea e febbre. Tale sintomatologia persiste qualche giorno e assomiglia a una complicanza spontanea dei fibromi: la necrosi asettica. La procedura richiede una degenza di circa 48 ore con tempi di recupero che si aggirano intorno 3-5 giorni. La paziente sarà controllata entro 3 mesi dopo aver eseguito un eco-color-doppler. L'efficacia del trattamento è valutata con: anamnesi ed esame obiettivo, tesi a verificare l'evoluzione della sintomatologia emorragica e compressiva; emocromo, per monitorare l'anemia, e CPK per verificare la correlazione tra caduta dei tassi di CPK e riduzione volumetrica del fibroma; eco-color-doppler per seguire la riduzione del volume del fibroma e la scomparsa della rete vascolare peritumorale.

In alcune donne può comunque rendersi necessario un successivo intervento chirurgico (la paziente può non rispondere alla terapia, o rispondere solo parzialmente), ma in centri di comprovata esperienza, grazie anche ad un'attenta e scrupolosa selezione dei casi, ciò si verifica in meno del 1% delle pazienti. E' tuttavia importante sottolineare che questa percentuale può salire notevolmente (10%-12%) in caso vengano eseguite procedure di embolizzazione in pazienti trattati in centri con esperienza iniziale o limitata. Infine e' fondamentale sottolineare che l'intervento di embolizzazione non preclude in maniera più assoluta la fertilità. Sono infatti ormai molte le testimonianze di pazienti trattati con embolizzazione che riportano una o più gravidanze dopo l'intervento (vai al forum per leggere le testimonianze).

Una volta eseguito l'intervento è strettamente necessario che il paziente si sottoponga a dei controlli periodici (Ecografia o Risonanza Magnetica) a sei mesi, un anno e due anni di distanza dalla procedura per valutare i risultati ottenuti ed escludere recidive potenziali o in atto. L'efficacia sulle menometrorragie è immediata, mentre per apprezzare la riduzione volumetrica del fibroma uterino bisogna attendere 4-6 mesi: il processo inizia non prima di 2-3 settimane e prosegue per 8-12 mesi soprattutto per i fibromi di notevoli dimensioni. In conclusione, ad oggi l'embolizzazione uterina è da considerarsi tecnica estremamente efficace e gravata da una percentuale di complicanze bassissime, praticamente nulle, se comparata con le altre tecniche per il trattamento del fibroma. E' infatti ormai universalmente riconosciuto che l'embolizzazione è tecnica ESTREMAMENTE SICURA che, in mani esperte, non richiede mai trasfusioni o successivi interventi chirurgici in urgenza e, inoltre, non compromette in alcun modo la fertilità. Risultati
Ad oggi, il numero delle pazienti embolizzate è costantemente in aumento. Secondo le più recenti casistiche la sintomatologia correlata al fibroma (incontinenza urinaria, menorragia, senso gravativo addomino- pelvico) scompare nel 83-98% delle pazienti trattate con embolizzazione. Ad un anno dal trattamento di embolizzazione le dimensioni complessive dell’utero si riducono mediamente di almeno il 50%. In alcuni casi è possibile osservare la completa e definitiva regressione della massa tumorale. E’ tuttavia importante sottolineare che in alcune casistiche viene riportata dagli autori una risposta parziale al trattamento, una ricrescita dei fibromi trattati o la crescita di nuovi fibromi (6-9% dei casi). Questo tasso di recidiva di malattia è sensibilmente inferiore in centri di comprovata esperienza con tassi di recidiva limitati a qualche caso sporadico. Il tasso di complicanze maggiori dopo embolizzazione è molto limitato, < al 1% in centri di provata esperienza.

L’amenorrea temporanea o permanente risulta essere pari a circa il 5% e il 2% rispettivamente, ed è complicanza maggiormente presente nelle pazienti di età superiore ai 50 anni mentre risulta essere estremamente rara in donne con età inferiore ai 35 anni (incidenza pari allo 0,03%). Se poi vengono comparate le possibili complicanze dell'embolizzazione con quelle delle altre tecniche per il trattamento chirurgico (isterectomia, miomectomia per via laparoscopica o laparotomica) o mini-invasivo del fibroma uterino, l'embolizzazione risulta in assoluto la tecnica gravata dalle minori complicanze sia in sede di intervento che nel post operatorio. E' opinione comune ormai che per il bassissimo tasso di invasività di questa tecnica che per l'alto successo tecnico (in assenza di vere complicanze), l'embolizzazione si appresti a diventare la prima opzione per il trattamento del fibroma e della fibromatosi uterina anche in Europa, come del resto sta ormai accadendo negli USA dove questa tecnica è ormai ampiamente diffusa.